现将《2026年南平市医疗保障工作要点》印发给你们，请结合实际抓好贯彻落实。

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2026年南平市医疗保障工作要点

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻党的二十大和二十届历次全会精神，全面落实习近平总书记重要讲话重要指示批示精神，坚持稳中求进工作总基调，完整准确全面贯彻新发展理念，深入开展“深学争优、敢为争先、实干争效”行动，深化医保领域改革，统筹基金安全和使用效益，助力医疗事业和医药产业发展，不断增强政策前瞻性针对性协同性，持续为人民健康、经济发展和科技进步注入医保新动能，奋力推进“十五五”医疗保障事业良好开局。

一、着力强体系固根本，健全多层次医疗保障体系

1.巩固基本医保参保覆盖面。全面落实基本医保参保长效机制，强化我市参保扩面工作，用好“一人一档”数据库，聚焦重点人群参保动员，奋力完成年度参保目标。〔责任单位：基金管理和待遇保障科、市医保中心，各县（市、区）派出机构（以下任务均需各县（市、区）落实，不再逐一列出）〕

2.规范大病保险和医疗救助制度。严格规范城乡居民大病保险管理，通过应用大病保险精算模型，确保居民大病保险平稳运行。强化高额医疗费用监测预警和医疗救助对象信息共享，切实落实医疗救助政策，做好常态化医疗救助帮扶，健全防范化解因病致贫返贫长效机制。（责任单位：基金管理和待遇保障科、市医保中心）

3.支持商业健康保险发展。按照省医保局相关政策要求，落实国家商保创新药品目录，探索医保商保同步结算服务。（责任单位：基金管理和待遇保障科、市医保中心、局网信办）

二、着力稳运行提质效，加强医保基金精细化管理

4.做实基本医保筹资保障。落实医保领域财政资金保障机制，推动财政补助资金按时足额到位。进一步深化紧密型县域医共体和紧密型城市医疗集团医保基金打包支付改革，压实市县分级管理责任，提升医保基金使用效率。（责任单位：基金管理和待遇保障科、市医保中心）

5.加强基金运行分析监测。加强基金预决算管理，健全基金风险预警机制，持续开展县域医保打包基金运行分析监测，开展医保政策出台、待遇调整前的基金承受能力评估，构建事前预测、事中监测、事后评估的全流程管理体系。（责任单位：基金管理和待遇保障科、局网信办、市医保中心）

6.强化定点医药机构资源配置管理。严格“两定机构”准入、退出管理，根据本地人口规模结构变化、基金收支和结存情况，科学制定医保定点资源配置规划。加强与医疗资源配置规划衔接。（责任单位：基金管理和待遇保障科、市医保中心）

三、着力优待遇拓内涵，助力推动人口高质量发展

7.完善生育保险制度。完善我市生育保险政策，加强生育医疗费用保障，探索产前检查门诊保障机制，力争年底前实现职工政策范围内分娩个人“无自付”。（责任单位：基金管理和待遇保障科）

四、着力促协同强赋能，优化医保支付结算机制

8.支持促进公立医院发展。按照国家、省上部署推进按病种付费3.0版分组方案实施。全面推行按月或按季开展特例单议评审，提高特例单议效率。开展基金清算提质增效三年行动，年底实现即时结算资金占当月结算金的80%以上、开通即时结算定点医疗机构占比达到80%以上。探索按季度清算，逐步提高年度清算效率，3月底前完成2025年度清算工作。完善总额预算制度，落实“结余留用、合理超支分担”机制，常态化开展医保数据定向发布，促进共商共治共享。（责任单位：医药价格和药械采购监管科、市医保中心）

9.支持促进分级诊疗。落实完善收治疑难重症医保支付系数加成政策，遴选扩大一批基层病种，助力“医疗登峰计划”和医疗卫生强基工程实施。（责任单位：医药价格和药械采购监管科、市医保中心）

10.支持促进新技术应用。按照省上部署，全面落地医疗服务价格立项指南工作，规范落实医疗服务价格动态调整机制，优化理顺区域间、项目间比价关系，推进市域内医疗服务价格水平更加均衡。（责任单位：医药价格和药械采购监管科、市医保中心）

五、着力稳临床反内卷，支持医药产业创新发展

11.加强医保药品耗材目录管理。全面落实国家2025版医保药品目录，加强“双通道”药品使用监测，规范处方合理流转，提高患者用药便利性。落地执行全省统一医保医用耗材支付管理目录。（责任单位：基金管理和待遇保障科、医药价格和药械采购监管科、市医保中心）

12.落实落细医药集采政策。按照省上工作部署，加强区域内药品集采有关环节有序衔接，引导医疗机构优先使用质优价宜中选产品，保障群众多元化用药需求。落实普通医用耗材全省性联盟集采扩面工作，积极推进集采药品进基层、进民营医疗机构、进药店。（责任单位：医药价格和药械采购监管科、市医保中心）

13.深化医药价格治理。根据省上部署，推进量价比较指数覆盖辖区内全部定点药店，将量价比较指数有关要求纳入协议管理范围，开展区域间、医疗机构和药店间智能比价监测，纠治同类药品歧视性、不公平高价，减轻群众用药负担。（责任单位：医药价格和药械采购监管科、市医保中心）

六、着力严整治守底线，提升医保基金监管效能

14.持续深化专项整治。健全诊疗、药品耗材、价格闭环管理体系，以深化专项整治促进全流程监管。坚定不移“减存量、遏增量”，加大打击欺诈骗保力度，坚持守正创新、巩固深化，坚持问题导向、突出重点，坚持标本兼治、综合施策，多措并举加大整治力度，深入总结专项整治有效经验和成果，持续推进专项整治走深走实，不断提升整治为民成效。（责任单位：局专项整治工作专班）

15.推动“四不两直”检查扩面提质。持续加大“四不两直”检查力度，聚焦重点地区、重点领域和问题线索较为集中的方面，一体推进全市交叉检查、专项检查、“点穴式”“四不两直”检查，实现覆盖各县（市、区）。全市常备两支“四不两直”检查队伍。（责任单位：稽查科、市医保中心）

16.深入推进大数据监管。以智能监管改革国家试点为契机，完善事前事中事后相结合的智能监管体系，加强药品追溯码监管应用和超量开药智能提醒，探索开展医保影像云监管、DRG监管，年底前定点医药机构事前提醒系统接入率力争达到70%以上。推动定点医疗机构落实医保数据上传及存储规范1.0版，提升智能监管精准性和监管效能。（责任单位：智能监管改革试点工作领导小组）

17.改进优化监管方式。坚持宽严相济原则，持续加强医保政策宣贯培训，对新旧政策过渡期实行包容审慎监管，区分性质、分类处置。压实定点医药机构主体责任，加强自查自纠，深化医保支付资格管理应用，奖惩并重，引导医务人员自觉规范行为。（责任单位：稽查科、市医保中心）

七、着力精管理优服务，打造智慧便捷经办品牌

18.强化两定机构协议管理。根据医保改革政策调整情况，及时修订完善协议文本和签订补充协议，增强协议约束刚性，加快推进协议管理电子化、智能化。持续加强经办审核和核查，落实国家经办机构内控规程，开展医保经办机构内部核查，提高经办管理规范化水平。（责任单位：市医保中心）

19.持续优化医保公共服务。扎实推进2026年医保领域“高效办成一件事”重点事项，将退休医保待遇核定等高频事项纳入“一件事”联办，稳步推进应用刷脸支付、一码支付、移动支付、信用支付，方便群众就医结算。完善异地就医经办管理服务，规范异地就医备案管理，推动就医地将异地就医人员纳入本地同质化管理，落实异地就医审核监管和协查职责，促进异地就医规范有序。（责任单位：市医保中心）

20.深入推进“智慧医保”建设。持续提升医保信息平台应用质量，深化应用“一人一档、一医一档、一药一档、一检一档、一人一账”医保数字档案，探索构建参保群众就医购药全生命周期健康画像。加快医保影像云建设，年底前全市二级以上公立医疗机构影像索引数据上传率达到45%以上。积极参与第四届全国智慧医保大赛，展现福建医保数字赋能便民惠民的生动实践。（责任单位：局网信办、市医保中心）

八、着力抓党建锻作风，砥砺医保系统清风正气

21.筑牢政治忠诚。始终坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深化政治机关建设，一体推进理想信念教育、对党忠诚教育、党性教育和政治机关意识教育，夯实坚定拥护“两个确立”、坚决做到“两个维护”的思想根基和行动自觉。主动融入服务全市发展大局，持续深化“三争”行动，擦亮“红色领航·医保守护”党建品牌，更加坚决有力贯彻落实党中央决策部署和省委、市委工作要求，确保南平医疗保障事业始终沿着正确方向行稳致远。（责任单位：机关党委，各党支部）

22.厚植为民情怀。扎实开展树立和践行正确政绩观学习教育，以立党为公、为民造福、科学决策、真抓实干为总要求，以一体推进“学、查、改”为抓手，认真落实学习研讨、查摆问题、整改整治、建章立制、开门教育等重点任务，引导医保系统各级党组织和党员、干部自觉践行“解除全体人民的疾病医疗后顾之忧”职责使命，坚持从实际出发、按规律办事，为人民出政绩，以实干出政绩。（责任单位：机关党委，各党支部）

23.坚持依法治理。加强法治医保建设，深入推进依法行政，积极开展法治宣传和培训。统筹发展和安全，加强医保工作各领域、各环节风险研判和防范处置，强化信访、保密、数据等安全。（责任单位：办公室、基金管理和待遇保障科、医药价格和药械采购监管科、稽查科、市医保中心）

24.从严管党治党。认真履行全面从严治党主体责任，严格落实意识形态特别是网络意识形态工作责任制，确保医保系统意识形态安全可控。制定局党组落实统战工作责任清单及领导班子统战工作职责清单，在广泛联谊交友中把各方力量凝聚到贯彻落实医保工作重大决策部署及全局工作部署上来。巩固深入贯彻中央八项规定精神学习教育成效，聚焦重点群体、重要环节、重点领域，常态长效加强纪律教育、警示警醒、监督管理和风险排查，建设“清廉医保”。分级分类开展教育培训，加强干部政治素质与业务能力的双重锻炼，着力打造一支“政治素质好、岗位履职好、作风品行好、群众评价好”的医保铁军。（责任单位：机关党委、机关纪委，各党支部）