一、背景依据

为贯彻落实国家和福建省关于深化医保支付方式改革的决策部署，完善具有康复特色的医保政策体系，提升医保基金使用效率，规范康复医疗服务行为，南平市结合本地实际，制定出台《关于开展康复病种按床日付费工作的通知》。该政策旨在通过科学设定不同康复病种不同治疗阶段的每日支付标准，实现医保支付更加精准合理，既保障患者获得持续有效的康复服务，又防止过度医疗和资源浪费，推动康复医疗高质量发展。

1. 患者对象：只要是南平市基本医疗保险参保人员，在符合条件的定点医疗机构住院接受符合规定的康复治疗，就可以纳入按床日付费管理范围。  

2. 医疗机构范围：全市所有具备康复医学类执业资质的定点医疗机构都可参与，包括综合医院、中医医院、其他专科医院的康复科，以及康复专科医院。

目前首批纳入按床日付费的康复病种共3大类5个主要诊断，具体如下：  

1. 脑血管（卒中）急性期康复治疗（如脑出血、脑梗死、脑血管等疾病恢复期）；  

2. 慢性心力衰竭；  

3. 肿瘤康复治疗（即恶性肿瘤支持治疗）。

患者需经专业评估确实患有以上疾病，伴有可开展治疗的功能障碍，并有康复价值方可入组。

政策自2026年1月1日起正式实施。在此之前（即2025年12月31日（含）前）入院但未办理出院手续的患者，仍按原来的医保结算方式执行，不适用新政策。

按床日付费的参保人员仍依据医疗服务项目和相关报销政策享受相应待遇，即按项目结算，不受按床日付费影响。医保与医疗机构之间不再按项目逐项结算，而是根据患者的主要诊断、结合发病时间、功能障碍（次要诊断）数量、综合评定结果、康复费用占比以及所处康复阶段，每天设定一个固定的支付额度，称为“按床日付费”。这个标准不是一刀切，而是分阶段、差异化设置：

1. 分三个阶段梯度递减：

第一阶段（第1–30天）：康复初期，强度高，日均支付标准最高；

第二阶段（第31–90天）：中期巩固，标准适度降低；

第三阶段（第91–180天）：后期维持，标准进一步下调。

2. 影响支付金额的因素有四个：

主要诊断（是什么病）；

综合评定得分（生活自理能力打分）；

医疗机构级别（市级、县级、基层）。

例如：一位脑梗死恢复期患者，在市级医院住院，综合评分≤40分，第一阶段每天医保支付553元；若是在县级医院，则为498元。

1. 参保患者仍按现行医保目录和报销政策支付个人负担部分；

2. 医保统筹基金则按照“住院天数 × 对应阶段的日支付标准”累计总额，扣除患者个人负担部分后，与医院进行结算；

3. 实行“结余留用、超支不补”，激励医院优化服务、控制成本；

4. 康复期间每10天至少做一次阶段性评估，评估费不得另行收取。

1. 连续2个自然年度内，患者因同一病种多次住院（含转院）行康复治疗的，康复天数累计计算。

2. 跨年度住院的，康复天数合并计算；

3. 康复天数累计超过180天再次因同一病种入院（含转院）进行康复治疗的，不再执行按床日付费，改回原有付费方式结算；

4. 住院不满10天的康复病例，也退出按床日付费，按原有付费方式结算。

为了兼顾临床实际，政策设置了三种特殊情形，允许按项目付费：

1. 费用极高病例：住院总费用超过按床日付费总额2倍以上的，按项目结算，但此类病例结算人次不得超过该院当期按床日付费出院人次的5%；

2. 费用极低病例：住院总费用低于按床日付费总额80%的病例，也按项目结算；

3. 特例单议病例：对于一些特殊病例，如：危重抢救、多学科会诊、死亡病例、使用新技术新药耗等，医疗机构可根据临床需要，申请特例单议，全年申请数量不超过康复病种按床日付费总病例数的5%，经审核通过后按项目付费方式结算。

不会！参保人员享受的医保报销政策不变，诊疗服务质量也不得降低。医院必须做到：

不得随意减少应有治疗项目；

不得推诿或拒收危重患者；

不得将住院费用转嫁到门诊或外购药品；

不得以“完成指标”为由要求病人提前出院或转院。

同时，患者有义务如实告知既往病情，否则当次医保待遇不予报销，并纳入重点监管。

1. 患者在本院做完手术后至少3天或急性期治疗后，病情稳定；

2. 经评估符合康复治疗指征，即可办理转科直接转入康复科，无需办理出院手续；

3. 若从其他医院转来，接收医院须在24小时内完成入院评估，确认符合条件后纳入管理。

1. 入院1–2天内完成初次康复评定，制定个性化康复方案；

2. 每10天至少开展一次阶段评估，动态调整计划；

3. 出院前必须出具《康复评定报告》，安排复诊并制定下一疗程的康复治疗方案；

4. 所有治疗过程需完整记录在病历中，形成“康复评定—治疗—中期评定—治疗—出院/转诊评定”的管理过程，并留档备查；

5. 医院需建立独立的康复治疗台账，治疗单须由医技人员和患者（或委托人）签字确认。

1. 开展康复按床日付费前，需向所在县（市、区）医保经办机构提交备案表；

2. 备案内容包括：具备康复诊疗资质的医疗机构名称、持有医疗执业资质的医师及治疗师、护士名单、执业范围、开放的康复床位情况、康复治疗设备配置等；

3. 必须接入医保信息系统做好院内信息系统改造工作，实时及时上传入院记录、出院记录、病案首页、病程记录、医保基金结算清单、综合评定量表、康复评定报告、医疗机构治疗台账等数据；

4. 数据上传不完整的，医保基金不予支付。

按床日付费：就是对符合要求的病种，医保根据参保患者住院康复床日累计定额费用减去患者个人负担部分后与医疗机构进行结算，而不是一项项地结算治疗项目，目的是引导合理康复、避免小病大养。

功能障碍（次要诊断）：指的是因疾病导致的身体功能受损情况，比如瘫痪、失语、吞咽困难、大小便失禁等。

综合评定量表：一套用于评估患者生活自理能力的打分工具，满分100分，分数越低说明依赖程度越高。例如20＞得分≤40分为重度功能障碍，≥60分为生活基本自理。

康复费用占比：指在一次住院中，物理治疗、康复训练、中医外治等专项康复项目的费用占总住院费用的比例。例如脑血管病恢复期要求达到35%，否则不能纳入按床日付费。

特例单议：对于一些特殊复杂病例，医院可以单独申请，经医保部门审核后，不按床日标准结算，而改为按实际发生的项目费用报销。

单位名称：南平市医疗保障局

科室名称：医疗价格和药械采购监管科

联系电话：0599—8380100