根据《国务院办公厅关于印发“十四五”全民医疗保障规划的通知》（国办发〔2021〕36号）、《国家医疗保障局关于印发DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知》（医保发〔2021〕48号）、《国家卫生健康委等八部委关于加快推进康复医疗工作发展的意见》（国卫医发〔2021〕19号）和《福建省医疗保障局关于开展康复病种按床日付费工作的通知》（闽医保规〔2025〕2号）精神，结合我市实际，经多次研究，起草了《南平市医疗保障局关于开展康复病种按床日付费工作的通知》，拟于2026年1月1日起正式实施。

　　二、具体内容

     （一）明确实施范围时间

      1.覆盖范围。全市范围内具有康复医学类执业资质的定点医疗机构，包括综合医院、中医医院、其他专科医院的康复科，康复专科医院。定点医疗机构实施康复病种按床日付费政策前应向其所在各县（市、区）医保经办机构提交《南平市康复病种按床日付费医疗机构备案表》，用于评估是否具备康复诊疗按床日付费的资质。

2.实施对象。南平市基本医疗保险参保人员在符合条件的定点医疗机构发生符合康复病种的住院病例纳入按床日付费管理范围。

3.实施时间。自2026年1月1日起实施。2025年12月31日（含）前入院但尚未办理出院手续的患者，仍按既往支付政策执行。

4.实施条件。患者手术治疗期间或急性期诊治相关费用按原有付费方式付费，手术后至少3天或急性期治疗结束，病情稳定且经评估符合《南平市康复病种按床日付费病种目录（第一批）》《南平市康复病种按床日付费病种收治管理要求》要求的，可执行康复病种按床日付费政策。

    （二）明确有关管理要求

1.病种管理。全市统一执行病种目录，先行涵盖脑血管（卒中）急性期康复治疗、慢性心力衰竭以及肿瘤康复治疗等3类5个主要诊断住院病种。

     2.收治管理。按照《南平市康复病种按床日付费病种收治管理要求》，对床日准入、收治诊疗、床日出院、床日退出等进行管理。

     3.预算管理。康复病种按床日付费纳入县域紧密型医共体总额预算管理。参保患者按医保目录执行现行医疗服务价格，相关医疗费用按我市医疗服务项目和相关报销政策结算患者个人支付费用。基本医疗保险统筹基金按参保患者住院康复床日累计定额费用减去患者个人负担部分后与定点医疗机构进行结算，实行结余留用，超支不补。

     （三）明确支付结算规则

      1.支付标准。根据疾病主要诊断，结合发病时间、功能障碍（次要诊断）数量、综合评定结果及康复费用占比等多种评价要素，将病种康复治疗划分为一至三个阶段，梯度递减确定不同疾病康复床日付费标准。

      2.支付限定。经评估，患者已达到康复目标无需继续治疗、或已不符合康复床日收治条件的，医保统筹基金不再支付。经评估，患者未达到康复目标仍需继续治疗的，医疗机构不得要求患者出院或转院。

3.结算管理。（1）就诊患者手术治疗期间或急性期诊治相关费用按原有付费方式付费，病情稳定且经评估符合康复治疗临床标准的可按床日付费。同一医疗机构的患者，在手术治疗期间或急性期治疗相关费用结算后，可直接转入康复科接受针对性功能康复，无需办理出院手续。康复患者住院天数小于10天的，退出康复病种按床日付费，按原有付费方式结算。（2）连续2个自然年度内，患者因同一病种多次住院(含转院)行康复治疗的，康复天数累计计算；跨年度患者住院天数按上年度及本年度实际住院天数累计计算。累计天数内按对应各阶段费用标准执行。累计天数超过180天，因同一疾病再次入院(含转院)进行康复治疗的，不再执行康复病种按床日付费政策，按原有付费方式结算。（3）执行DRG付费医疗机构康复病种按床日付费病例均纳入DRG统一管理，数据一并纳入相关统计。

　　（四）明确特殊病例政策

      1.费用极高极低病例。符合康复病种按床日付费入组条件，住院总费用超过康复病种按床日付费累计总额的2倍或低于累计总额80%的病例，定义为费用极高病例或费用极低病例。此类病例按项目付费方式结算。费用极高结算人次不得超出当期本院按床日付费出院人次的5%，如超过5%，则按照住院总费用高于康复病种按床日付费标准的差额从高到低进行排序，取前5%人次按项目结算。

      2.特例单议病例。对于部分涉及危急重症抢救或多学科联合诊疗等情况的特殊病例，医疗机构可根据临床需要，向医保经办机构申请康复病种按床日付费特例单议病例，数量不超过康复病种按床日付费出院总病例数的5%。通过审核符合特例单议的病例按项目付费方式结算。

（五）明确相关政策

1.患者待遇：纳入管理的参保人员依据目前我市医疗服务项目和相关报销政策享受相应待遇，不受按床日付费影响，但应履行如实陈述既往诊治情况的义务，如未履行如实告知的，当次医保待遇不予报销，并列入重点监管对象。

2.医疗机构：医疗机构在收治纳入管理的病例后，在符合各相关部门规定的前提下，可进行优化同一医疗机构出入院、中途结转、直接转科、按项目结算等经办流程；必须制定和完善临床诊疗路径。要确保医疗安全和医疗质量，不得随意减少诊疗路径（方案）规定的服务项目，严禁轻指征入院，不得拒收、推诿危重患者；严禁通过外购处方、门诊处方、门诊检查等方式分解按床日付费患者的住院医药费用，严格执行出院带药管理等规定；应建立“一人一档”的全治疗周期的档案管理工作机制，并实现档案电子化。

3.医保部门：各（县、市）区医保经办机构应建立所辖的纳入管理的参保患者清单名册，对多次住院的参保患者应及时更新其信息。

三、其他要求

（一）强化政策跟踪指导。医保经办机构要将康复病种按床日付费政策纳入医保协议管理范围，明确执行细则，加强日常管理，指导政策规范执行；要建立面向医疗机构、医务人员及参保群众的意见收集和反馈机制，及时收集并反馈政策落地过程中的困难与问题，协助医疗机构解决政策执行过程中的难点堵点，推动医保政策与医疗服务深度融合。

（二）强化数据管理。相关医疗机构应严格按照相关填写要求，及时准确填写并上传相关材料，并确保数据的真实性和完整性。

（三）做好平台建设。相关医疗机构要建立健全康复病种按床日付费的院内管理机制，统一实施国家医保信息业务标准，加强院内信息系统建设，做好康复医疗服务诊疗相关数据的准确上传和实时更新，落实康复病种按床日付费所需数据的传输需要；以电子病历形式通过数据接口上传有关材料，对资料数据上传不完整的，医保基金不予支付。

（四）适时动态调整。医保部门按季度对目录病种实施情况开展监测评估，掌握各病种的开展情况、康复诊疗效果、康复治疗费用比例、资源消耗情况等，适时开展动态调整，确保付费精准合理，保证康复病种按床日付费政策平稳运行。

（五）加强监督管理。医保部门要严格按照《医疗保障基金使用监督管理条例》规定，加强相关医疗机构医保费用的日常与专项审核监督，针对疑点病例重点监管分解住院、低标准入院、转嫁住院费用等情况。相关医疗机构要落实临床路径管理，规范诊疗行为，提升服务质量，加强院内事中监控与监测，不得随意减少服务项目、拒收或推诿危重患者、小病大治，挂床住院、分解住院，不得以床日考核指标等为由要求患者出院、转院。