南平市医疗保障局 南平市财政局关于完善
南平市统筹区外医保待遇政策的通知

市医保局各县（市、区）派出局，各县（市、区）财政局，市医保局各直属事业单位：

为进一步规范转诊转院管理，引导参保人员合理选择就医机构，保障参保人员基本医疗需求，同时提高基金使用效率，确保医保基金平稳运行，现对我市统筹区外医保待遇政策进行调整。现将有关事项通知如下：

一、调整城镇职工医保市外报销比例

（一）基本医疗保险

城镇职工参保人员在南平市统筹区外的定点医疗机构住院，基本医疗保险住院封顶线以内的医保政策范围内费用（扣除起付线和项目自付费用）统筹基金支付比例调整为：办理转诊转院手续的或异地急诊抢救，一级医疗机构按76%的比例支付，二级医疗机构按在职72%（退休76%）的比例支付，三级医疗机构按在职68%（退休72%）的比例支付；非急诊且未办理转诊转院手续的，一级医疗机构按62%的比例支付，二级医疗机构按在职58%（退休62%）的比例支付，三级医疗机构按在职54%（退休58%）的比例支付。

（二）职工大额医疗费用补助

在南平市统筹区外的定点医疗机构住院，职工大额医疗费用补助标准同步调整，支付额封顶线为40万元，医保政策范围内费用（扣除起付线和项目自付费用）分段补助：办理转诊转院手续的或异地急诊抢救的，医保政策范围内费用10万（不含）至20万元（含）按76%的比例补助，20万元以上按78%的比例补助；非急诊且未办理转诊转院手续的，医保政策范围内费用10万（不含）至20万元（含）按62%的比例补助，20万元以上按64%的比例补助。

个人自付（包括门诊慢特病）年度累计超过1万元（含）的部分，按25%的比例补助。

二、调整城乡居民医保市外报销比例

城乡居民参保人员在南平市统筹区外的定点医疗机构住院，基本医疗保险住院封顶线以内的医保政策范围内费用（扣除起付线和项目自付费用）统筹基金支付比例调整为：办理转诊转院手续的或异地急诊抢救的，省内统筹区外定点医疗机构按55%的比例支付，省外定点医疗机构按45%的比例支付；非急诊且未办理转诊转院手续的，省内统筹区外定点医疗机构按45%的比例支付，省外定点医疗机构按35%的比例支付。

城乡居民医保门诊特殊病种报销比例保持不变。

三、其他工作要求

本通知于2026年1月1日起执行，以往规定与本通知不符的，以本文为准。各级医保部门要密切关注政策运行情况，工作中出现的新情况和新问题要及时向市医保局报告反馈。请市医保中心按时做好信息系统改造测试、年终结转等相关配套工作。