各县（市、区）人民政府，武夷新区管委会，市人民政府各部门、各直属机构，各大企业，各大中专院校：

为进一步健全我市基本医疗保险待遇调整机制，持续提升基本医疗保险保障水平，结合我市实际，从2024年1月1日起，调整我市基本医疗保险待遇，现将有关事项通知如下：

一、城镇职工医保

（一）基本医疗保险

1.住院

封顶线。城镇职工基本医疗保险年度住院封顶线调整为医保政策范围内费用10万元。

起付线。城镇职工基本医疗保险除执行按病种收付费不设起付线外，在南平市统筹区内，一级定点医疗机构、二级定点医疗机构和三级定点医疗机构起付线标准分别为50元、300元和400元。南平市统筹区外定点医疗机构住院起付线标准为600元。异地安置人员执行南平市统筹区内住院起付线标准。

一个自然年度内，在南平市范围内二级定点医疗机构和三级定点医疗机构第二次住院的，起付线标准分别为200元和300元，第三次及以上住院，起付线标准分别为100元和200元。

县域紧密型医共体内转诊转院取消二次起付标准，由基层医疗卫生机构转往县级医疗机构的，县级医疗机构收取住院起付线标准的差额部分；由县级医疗机构转往基层医疗卫生机构的，基层医疗卫生机构不再收取住院起付线。

报销比例。城镇职工参保人员在南平市范围内的定点医疗机构住院，基本医疗保险住院封顶线以内的医保政策范围内费用（扣除起付线和项目自付费用）统筹基金按下列比例支付：一级医疗机构按96%的比例支付；二级医疗机构按在职92%（退休96%）的比例支付；三级医疗机构按在职88%（退休92%）的比例支付。异地安置人员住院报销比例按南平市统筹区内的标准执行。

在南平市统筹区外的定点医疗机构住院，办理转诊转院手续的或异地急诊抢救人员，个人须承担统筹基金支付部分的10%；非急诊且未办理转诊转院手续的，个人须承担统筹基金支付部分的20%。

2.门诊慢特病

当年度门诊慢特病与基本医疗保险住院封顶线以内医保政策范围内费用之和不超过当年度基本医疗保险住院封顶线。年度基本医疗保险住院封顶线以上、门诊慢特病年度封顶线以内的医保政策范围内费用纳入大额医疗费用补助范围。

3.普通门诊

城镇职工医保在南平市范围内定点医疗机构设立普通门诊统筹。参加我市城镇职工基本医疗保险的异地安置人员普通门诊费用纳入医保统筹范围，执行与统筹区城镇职工同等保障待遇。

（二）职工大额医疗费用补助

一个自然年度内，城镇职工参保对象在定点医疗机构住院（含门诊慢特病治疗）发生的医保政策范围内费用超过10万元的部分，纳入职工大额医疗费用补助范围。

职工大额医疗费用补助不设封顶线，医保政策范围内费用（扣除起付线和项目自付费用）由职工大额医疗费用补助按费用高低分段补助，其中：医保政策范围内费用10万（不含）至20万元（含）按不低于93%的比例补助，20万元以上按不低于95%的比例补助。

在南平市统筹区外的定点医疗机构住院，办理转诊转院手续的或异地急诊抢救人员，个人须承担职工大额医疗费用补助基金支付部分的10%；非急诊且未办理转诊转院手续的，个人须承担职工大额医疗费用补助基金支付部分的20%。

个人自付（包括门诊慢特病）年度累计超过1万元（含）的部分，按不低于28%的比例补助。

二、城乡居民医保

（一）基本医疗保险

1.住院

封顶线。城乡居民基本医疗保险年度住院封顶线调整为医保政策范围内费用10万元。

起付线。城乡居民基本医疗保险除执行按病种收付费不设起付线外，在南平市统筹区内，一级定点医疗机构、二级定点医疗机构和三级定点医疗机构起付线标准分别为50元、300元和400元。南平市统筹区外定点医疗机构住院起付线标准为600元。

一个自然年度内，在南平市范围内二级定点医疗机构和三级定点医疗机构第二次住院的，起付线标准分别为200元和300元，第三次及以上住院，起付线标准分别为100元和200元。

县域紧密型医共体内转诊转院取消二次起付标准，由基层医疗卫生机构转往县级医疗机构的，县级医疗机构收取住院起付线标准的差额部分；由县级医疗机构转往基层医疗卫生机构的，基层医疗卫生机构不再收取住院起付线。

报销比例。城乡居民参保人员在南平市范围内定点医疗机构住院，基本医疗保险住院封顶线以内的医保政策范围内费用（扣除起付线和项目自付费用）统筹基金按下列比例支付：一级医疗机构按90%的比例支付；二级医疗机构按85%的比例支付；三级医疗机构按75%的比例支付。

省内统筹区外定点医疗机构按55%的比例支付，省外定点医疗机构按45%的比例支付。

2.门诊慢特病

当年度门诊慢特病与基本医疗保险住院封顶线以内医保政策范围内费用之和不超过当年度基本医疗保险住院封顶线。年度基本医疗保险住院封顶线以上、门诊慢特病年度封顶线以内的医保政策范围内费用纳入大病保险补偿范围。

3.普通门诊

城乡居民医保在南平市范围内定点的部分基层医疗卫生机构设立普通门诊统筹。

（二）大病保险

大病保险的起付线为医保政策范围内费用12500元。

大病保险不设封顶线。一个自然年度内，城乡居民参保对象在定点医疗机构住院（含门诊慢特病治疗）发生的医保政策范围内费用（扣除起付线和项目自付费用）按费用高低分段补助，其中：医保政策范围内费用12500元（含）以内的部分，由基本医疗保险按规定比例报销；12500元（不含）以上、10万元（含）以内的部分，经过基本医疗保险报销后，由大病保险再按60%的比例给予补助；10万元（不含）以上、20万元（含）以内的部分，由大病保险按不低于84%的比例补助；20万元（不含）以上部分按不低于87%的比例补助。

城乡居民医保在统筹区外医疗机构就诊的，个人须承担大病保险补助基金支付部分的15%。

个人自付（包括门诊慢特病）年度累计超过1.5万元（含）的部分，按不低于17%的比例补助。

三、其他事项

1.基本医疗保险、城镇职工大额医疗费用补充保险、城乡居民大病保险均实施“一站式”结算。

2.门诊慢特病和普通门诊的起付线标准、病种种类、报销比例、管理办法以及贫困人口倾斜政策按规定执行。

3.“异地安置人员”包括异地安置退休人员、异地长期居住人员和常驻异地工作人员。

4.“基层医疗卫生机构”包括社区卫生服务中心、街道卫生院、村卫生室、医务室、门诊部和诊所等。

5.“部分基层医疗卫生机构”包括社区卫生服务中心、街道卫生院、乡镇卫生院及一体化管理的村卫生室。

6.“医保政策范围内费用”是指参加基本医疗保险人员在定点医疗机构住院、普通门诊、门诊慢特病治疗期间发生的属基本医疗保险支付范围的医疗费用的合计。即医疗总费用扣除医疗费个人自费费用部分。

7.“医疗费个人自付费用”是指列入基本医疗保险“三目录”范围，按规定由参保人员个人负担的起付标准和按比例负担的部分。包括参保患者住院（包括门诊慢特病）起付标准、项目自付费用以及进入大病保险或大额医疗费用补充保险按比例个人承担的部分。

统筹区外就诊按比例个人承担统筹基金（大病保险或大额医疗费用补充保险）支付的部分；参保人员待遇等待期内按比例个人承担的部分；超过门诊特殊病种年度封顶线以上的医保政策范围内医疗费用。

8.“项目自付费用”是指医保“三目录”内药品、诊疗项目、医疗服务设施项目个人自付比例部分（不含个人自付比例100%）以及福建省药品采购医保支付价（不为零的）与最高销售限价的差额部分。

9.“医疗费个人自费费用”是指完全由参保人员个人负担的费用。包括医保“三目录”外的项目及医保“三目录”内个人自付比例100%的项目费用；福建省药品采购医保支付价（为零的）与最高销售限价的差额部分、福建省药品采购最高销售限价以上的部分、未纳入阳光目录药品医保支付限价以上的部分；诊疗项目及医疗服务设施项目的医疗费用超过最高支付限额标准以上的部分。

以往规定与此份文件不符的，以此为准。

                                            南平市医疗保障局　　　　　　　 　南平市财政局

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