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南平市人民政府办公室关于印发2018年度
城镇职工重特大疾病医疗保障险实施方案的通知

南政办〔2018〕120号
发布时间:2018-10-17 10:00 来源:南平市人民政府办公室 字体:【大】 【中】 【小】

各县(市、区)人民政府,武夷新区管委会,市人民政府各部门、各直属机构,各大企业,各大中专院校:

2018年度城镇职工重特大疾病医疗保障险实施方案》经市政府第31次常务会议研究通过,现印发给你们,请认真组织实施。

 

南平市人民政府办公室

2018930

(此件主动公开)   


2018年度城镇职工

重特大疾病医疗保障险实施方案

 

为进一步提高参保患者医疗费用的报销比例,减轻患重病、大病家庭的医疗费用支出,经市政府第31次常务会议研究,同意开展城镇职工重特大疾病医疗保障险工作。经按有关规定程序组织公开招投标,由中国人民财产保险股份有限公司南平市分公司中标承保。现结合我市实际,制定城镇职工重特大疾病医疗保障险实施方案。

一、主要内容

(一)资金来源:1.财政核拨的机关事业单位所需资金由各级财政负责。2.其他非财政核拨的事业单位所需资金由各单位筹集。3.企业单位可以为其员工集中投保。

(二)参保对象:参加南平市城镇职工基本医疗保险,并按时足额缴纳基本医疗保险费用的机关、事业单位工作人员(含退休人员),以及参保对象家庭中已参加城乡居民医保未满18周岁的子女。

(三)投保费用:每人每年120元。

(四)保障金额:每人每年30万元。

(五)保障病种:1.参保对象本人患尿毒症、器官移植、恶性肿瘤的;2.参保对象家庭中已参加城乡居民医保的未满18周岁的子女,患儿童白血病、儿童先天性心脏病、血友病和苯丙酮尿症的;3.参保对象因病情治疗需要,外购属于福建省药品阳光采购平台供应的靶向药等治疗性药品的。

(六)保障标准:在保险期间,凡属于上述病种的参保对象因住院或门诊特殊病种发生的实际医疗费用,经过基本医疗保险、城镇职工大额医疗费用补充保险、城镇职工医疗救助、部分公务员补助后,仍需个人负担的医疗费用,实行分段计算、累计赔付,即:个人负担医疗费用在10万元(10万元)以内的,由重特大疾病医疗保障险赔付比例73%;在10万元至20万元(含20万元)以内的,由重特大疾病医疗保障险赔付比例83%;在20万元以上,由重特大疾病医疗保障险赔付比例93%

参保对象家庭中已参加城乡居民医保的未满18周岁的子女,在保险期间,因患儿童白血病、儿童先天性心脏病、血友病和苯丙酮尿症住院或门诊特殊病种发生的实际医疗费用,经过基本医疗保险、城乡居民大病保险、城乡居民医疗救助、精准扶贫医疗叠加保险和精准医疗扶贫慈善救助后,仍需个人负担的医疗费用,实行分段计算、累计赔付,即:个人负担医疗费用在10万元(10万元)以内的,由重特大疾病医疗保障险赔付比例73%;在10万元至20万元(含20万元)以内的,由重特大疾病医疗保障险赔付比例83%;在20万元以上,由重特大疾病医疗保障险赔付比例93%

参保对象因病情治疗需要,外购属于福建省药品阳光采购平台供应的靶向药等治疗性药品的费用,由重特大疾病医疗保障险赔付比例53%

以上三项保障内容合并计算为一个最高支付限额每人每年30万元。

(七)保险期限:201811日起至20181231日止。

(八)企业参保原则:参加我市城镇职工基本医疗保险,并按时足额缴纳基本医疗保险费用的企业单位,根据自愿参与的原则,以本单位参加城镇职工医疗保险的人数为整体统一投保,投保费用来源原则上由企业单位自行确定,企业单位承担比例应不低于50%

二、申报流程

由参保对象所在单位统一办理参保手续。20181130日前,参保对象所在单位需填报《南平市城镇职工重特大疾病医疗保障险申请表(2018年度)》,经所在地医保经办机构审核确认后,由所在地医保经办机构汇总后统一提交承保公司(中国人民财产保险股份有限公司南平市分公司)。

所需经费按单位经费渠道统一划入医保经办机构指定的帐户。

三、理赔流程

(一)通知理赔

通知出险人员于次年1231 日前至参保地医保经办机构理赔,并告知其提供保险金权益人身份证复印件(正反面)、保险金权益人银行账户复印件及出院小结(加盖医院科室业务章)等材料办理。

(二)窗口办理

经业务经办人初审无误后,案件进入补偿流程;如有资料不全,由业务经办人员在3个工作日内一次性书面告知所需补充材料,资料不符合要求的,不予办理。

(三)赔款支付

进入补偿程序的案件,由承保公司进行核查,审核无误后,将在15个工作日内结案,赔付金额通过银行转账的方式进行支付。

(四)参保对象子女的理赔流程

参保对象家庭中的子女出险时,需自行携带户口簿复印件(关系证明页)、保险金权益人身份证复印件(正反面)、保险金权益人银行账户复印件及出院小结(加盖医院科室业务章)等材料至参保地医保经办机构办理,经业务经办人员初审无误后,进入理赔流程。资料不全的,由业务经办人员在3个工作日内一次性书面告知所需补充材料;资料不符合要求的,不予办理。

进入补偿程序的案件,由承保公司进行核查,审核无误后,将在15个工作日内结案,赔付金额通过银行转账的方式进行支付。

四、相关要求

(一)加强领导,认真组织实施

各县(市、区)要充分认识开展城镇职工重特大疾病医疗保障险的重要性,精心谋划,周密部署,协调财政、卫计、医保、商业保险机构等部门建立城镇职工重特大疾病医疗保障险工作推进机制,加强对城镇职工重特大疾病医疗保障险工作的协调和指导。

(二)强化监管,明确工作职责

市直有关部门要按职责分工,细化配套措施,加强沟通协作,切实保障参保人权益。财政部门要明确城镇职工重特大疾病医疗保障险的财务列支和会计核算办法,加强资金管理;卫计部门负责督促指导医疗机构为参保人提供诊疗规范、费用合理的基本医疗服务;医保部门负责对申报城镇职工重特大疾病医疗保障险人员参保信息核对,确保各项制度的衔接工作;商业保险机构要对城镇职工重特大疾病医疗保障险保费实行单独核算,专账管理,保证偿付能力,城镇职工重特大疾病医疗保障险资金收入情况、参保人员医疗费用补偿情况、成本情况及盈亏情况要及时反馈市医保部门。

(三)注重宣传,做好舆论引导

各县(市、区)及相关部门要加强对城镇职工重特大疾病医疗保障险政策的宣传和解读,增强参保责任意识为实施城镇职工重特大疾病医疗保障险营造良好的社会环境。

 

附件: 南平市城镇职工重特大疾病医疗保障险申请表(2018年度)

 

 

 


附件

南平市城镇职工重特大疾病医疗保障险申请表(2018年度)

申报单位:(盖章)                          申报日期:

序号

姓名

性别

身份证号码

社会保障号码

联系方式

 

 

医保经办机构:(盖章)

 

            

 

 

商业保险机构:(盖章)

 

      年     月    

制表人:                     联系方式:

 


 

 

 

 


 

 

抄送:市委办公室、市委各部门,南平军分区,各人民团体。

市人大常委会办公室,市政协办公室,市纪委办公室,

市法院,市检察院。

各民主党派南平市委员会。

 南平市人民政府办公室           2018930日印发

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